Refus ALD-03-508 A
> Public > Administratif > Sécurité sociale
Posté le Le 02/09/2025 à 05:52
Bonjour,
J'ai une question, la sécurité sociale vient de me refuser mon renouvellement ALD asthme chronique invalidante que j'ai depuis 29 ans toujours renouvelé tous les 5 ans sans aucun soucis et surprise en 2025 refuser ! J'ai toujours un traitement de fond. En cherchant je viens découvrir que l'asthme qui était classé ald 14 ce retrouve maintenant dans les ALD 30 pourquoi ? Du coup ça change tout dans la prise en charge en ALD donc nous sommes lésé ? Donc, il nous enlève nos ALD ! Et quand ils disent traitement onéreux ça veut dire quoi et quelle sommes par mois ? Avant j'allais 2 fois par an et depuis 4 ans impossible de voir une pneumologue juste 1 fois par an, du coup ça coûte moins chère alors je me demande si avant ce n'était pas abusé les visites chez pneumologue ! Je vous remercie de votre réponse bonne journée cordialement
J'ai une question, la sécurité sociale vient de me refuser mon renouvellement ALD asthme chronique invalidante que j'ai depuis 29 ans toujours renouvelé tous les 5 ans sans aucun soucis et surprise en 2025 refuser ! J'ai toujours un traitement de fond. En cherchant je viens découvrir que l'asthme qui était classé ald 14 ce retrouve maintenant dans les ALD 30 pourquoi ? Du coup ça change tout dans la prise en charge en ALD donc nous sommes lésé ? Donc, il nous enlève nos ALD ! Et quand ils disent traitement onéreux ça veut dire quoi et quelle sommes par mois ? Avant j'allais 2 fois par an et depuis 4 ans impossible de voir une pneumologue juste 1 fois par an, du coup ça coûte moins chère alors je me demande si avant ce n'était pas abusé les visites chez pneumologue ! Je vous remercie de votre réponse bonne journée cordialement
Posté le Le 02/09/2025 à 06:07
Bonjour
L'asthme est la 14 eme maladie des 30 listées : rien de neuf .
Effectivement, pour être pris en ALD il ne suffit pas d'être sur la liste, il faut des soins particulièrement couteux sur le long terme .
Par soins, on entend les traitements mais effectivement aussi le suivi, notamment avec un spécialiste ( qui peut aussi mieux adapter le traitement), des analyses de sang, des clichés, de la rééducation, des hospitalisations etc ...
Vous pouvez contester le refus de renouvellement mais il vaut mieux trouver un pneumologue ( quitte à vous déplacer en CHU)pour faire le point sur votre affection et avoir un traitement adapté avant .
NB : Il y a toujours eu cette condition de cout .
L'asthme est la 14 eme maladie des 30 listées : rien de neuf .
Effectivement, pour être pris en ALD il ne suffit pas d'être sur la liste, il faut des soins particulièrement couteux sur le long terme .
Par soins, on entend les traitements mais effectivement aussi le suivi, notamment avec un spécialiste ( qui peut aussi mieux adapter le traitement), des analyses de sang, des clichés, de la rééducation, des hospitalisations etc ...
Citation :
pour le traitement particulièrement coûteux , la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.
pour le traitement particulièrement coûteux , la réunion de trois des cinq critères du panier de soins, soit un traitement médicamenteux ou appareillage régulier (obligatoire), des hospitalisations, des actes techniques médicaux répétés, des actes biologiques répétés et des soins paramédicaux répétés.
Vous pouvez contester le refus de renouvellement mais il vaut mieux trouver un pneumologue ( quitte à vous déplacer en CHU)pour faire le point sur votre affection et avoir un traitement adapté avant .
NB : Il y a toujours eu cette condition de cout .
Posté le Le 02/09/2025 à 06:15
Je vous donne les critères détaillés applicables:
Citation :
1er critère : forme grave d’une maladie, ou forme évolutive ou invalidante d’une
maladie grave
• Risque vital encouru : maladie susceptible de réduire l’espérance de vie du
patient, même si un traitement adapté est mis en œuvre. Par exemple, une phlébite sous
traitement anticoagulant n’est plus susceptible de mettre en jeu le pronostic vital ;
• Morbidité évolutive : l’état de la maladie doit être apprécié sur la potentialité
d’aggravation jusqu’à l’échéance de la durée d’exonération envisagée (2 ou 5 ans), même si
un traitement adapté est mis en œuvre ;
• Qualité de vie dégradée (ou risque avéré de dégradation) : elle doit être appréciée
en fonction du schéma de Wood (cf. annexe 1), selon un seuil spécifique proposé pour
l’affection hors liste, différent du seuil utilisé pour l’ALD polypathologie. La qualité de vie est
jugée dégradée à partir d’une atteinte moyenne (niveau 2) de deux domaines d’incapacité ou
d’une atteinte importante (niveau 3) d’un seul domaine, même si un traitement adapté est
mis en œuvre. Par exemple, la qualité de vie d’un patient atteint de Syndrome d’Apnées
Obstructives du Sommeil (SAOS) s’améliore avec un traitement régulier par appareillage à
pression positive continue et ne répond donc pas à ce critère.
3ème critère : affection nécessitant un traitement particulièrement coûteux
Dans le cadre d’une approche en termes de panier de soins, il est proposé de considérer
que ce critère est validé lorsque sont vérifiés au moins 3 des critères suivants, dont
obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage. Par ailleurs, seul le
panier de soins en lien avec l’affection est à considérer.
• Traitement médicamenteux ou appareillage régulier : au moins un médicament
administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière ;
• Hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection,
soit programmées ou à prévoir dans l’année ;
• Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes
techniques figurant à la CCAM, les consultations n’étant pas prises en compte en raison de
leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes
thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de
l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls à valider ce critère ;
• Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année
• Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc.
en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.
Les transports sanitaires répétés sont déjà pris en compte dans le cadre de l’hospitalisation,
des actes médicaux ou paramédicaux répétés auxquels ils sont liés
1er critère : forme grave d’une maladie, ou forme évolutive ou invalidante d’une
maladie grave
• Risque vital encouru : maladie susceptible de réduire l’espérance de vie du
patient, même si un traitement adapté est mis en œuvre. Par exemple, une phlébite sous
traitement anticoagulant n’est plus susceptible de mettre en jeu le pronostic vital ;
• Morbidité évolutive : l’état de la maladie doit être apprécié sur la potentialité
d’aggravation jusqu’à l’échéance de la durée d’exonération envisagée (2 ou 5 ans), même si
un traitement adapté est mis en œuvre ;
• Qualité de vie dégradée (ou risque avéré de dégradation) : elle doit être appréciée
en fonction du schéma de Wood (cf. annexe 1), selon un seuil spécifique proposé pour
l’affection hors liste, différent du seuil utilisé pour l’ALD polypathologie. La qualité de vie est
jugée dégradée à partir d’une atteinte moyenne (niveau 2) de deux domaines d’incapacité ou
d’une atteinte importante (niveau 3) d’un seul domaine, même si un traitement adapté est
mis en œuvre. Par exemple, la qualité de vie d’un patient atteint de Syndrome d’Apnées
Obstructives du Sommeil (SAOS) s’améliore avec un traitement régulier par appareillage à
pression positive continue et ne répond donc pas à ce critère.
3ème critère : affection nécessitant un traitement particulièrement coûteux
Dans le cadre d’une approche en termes de panier de soins, il est proposé de considérer
que ce critère est validé lorsque sont vérifiés au moins 3 des critères suivants, dont
obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage. Par ailleurs, seul le
panier de soins en lien avec l’affection est à considérer.
• Traitement médicamenteux ou appareillage régulier : au moins un médicament
administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière ;
• Hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection,
soit programmées ou à prévoir dans l’année ;
• Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes
techniques figurant à la CCAM, les consultations n’étant pas prises en compte en raison de
leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes
thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de
l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls à valider ce critère ;
• Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année
• Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc.
en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.
Les transports sanitaires répétés sont déjà pris en compte dans le cadre de l’hospitalisation,
des actes médicaux ou paramédicaux répétés auxquels ils sont liés
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